본인일부 부담금 산정특례제도 대상 재등록 방법

1. 소개

국민건강보험법 제44조와 동법 시행령 제19조 제1항 및 별표2에 따른 본인일부부담금 산정특례 제도는 진료비 부담이 높은 중증질환자, 희귀질환자, 중증난치질환자에게 부담을 경감해주는 제도입니다.

2. 관련 근거

• 국민건강보험법 제44조 (비용의 일부부담)
• 국민건강보험법 시행령 제19조(비용의 본인부담) 제1항 별표2

 

산정특례 재등록 신청

 

3. 산정특례 대상자

3.1 중증질환자

• 산정특례 대상
  • 외래 또는 입원진료 시, 요양급여비용총액의 100분의 5 본인일부부담
  • 특정 중증질환 및 수술명에 대한 상세한 기준 포함
  • 등록일로부터 5년간 해당 상병으로 진료를 받은 경우

3.2 희귀질환자

• 산정특례 대상
  • 외래 또는 입원진료 시, 요양급여비용총액의 100분의 10 본인일부부담
  • 등록일로부터 5년간 해당 상병으로 진료를 받은 경우

3.3 중증난치질환자

• 산정특례 대상
  • 외래 또는 입원진료 시, 요양급여비용총액의 100분의 10 본인일부부담
  • 등록일로부터 5년간 해당 상병으로 진료를 받은 경우

3.4 중증치매자

• 산정특례 대상
  • 외래 또는 입원진료 시, 요양급여비용총액의 100분의 10 본인일부부담
  • 등록 후 적용일자에 따라 5년간 또는 연 60일(최대 120일)까지 사용 가능

3.5 본인부담면제 결핵환자

• 산정특례 대상
  • 본인부담의 제외 대상인 결핵 환자
  • 특정 기간 동안 적용

4. 신청 및 등록

• 신청 구비서류
  • 의사가 발행한 "건강보험 산정특례 등록 신청서" 1부
• 신청 방법
  • 해당 진료과목에서 신청서를 작성하여 건강보험공단 지사 또는 요양기관(EDI 대행)에 등록 신청
  • 건강보험(암)산정특례 등록 신청서
  • 건강보험(희귀, 중증난치, 중증치매)산정특례 등록 신청서
  • 건강보험(결핵, 중증화상)산정특례 등록 신청서

 

신청서 다운로드

 

 

5. 재등록

• 재등록 기준
  • 산정특례 기간 종료 시 잔존 상병이나 재발이 확인된 경우
  • 해당 상병의 등록기준을 충족하는 경우에만 재등록 가능
• 재등록 신청 방법, 적용범위
  • 최초 신청과 동일

6. 산정특례 재등록 방법

• 암
  • 특례기간 5년 종료시점에 잔존암, 전이암이 확인되거나 재발이 확인되는 경우
  • 수술, 방사선, 호르몬 등 항암치료 중인 환자로 종료예정일 1개월 전부터 신청 가능
• 희귀질환, 중증난치질환
  • 특례기간 종료시점에 등록된 상병의 잔존이 확인되는 경우
  • 해당 질환으로 계속 치료 중이며 등록기준을 충족하는 경우에 재등록 가능
• 중증치매
  • 특례기간 종료시점에 등록된 중증치매의 잔존이 확인되는 경우
  • 종료예정일 3개월 전부터 신청 가능

7. 기타 사항

• 산정특례 적용 범위
  • 외래 또는 입원진료 시, 요양급여비용의 100분의 5(암, 중증화상), 100분의 10(희귀난치성질환)을 본인일부부담
  • 일부항목만 해당(100% 전액본인부담금, 100% 미만 선별급여 제외)

8. 산정특례의 적용 기간과 범위

• 적용 기간
  • 외래 또는 입원진료 시 적용
  • 암, 중증화상: 확진일로부터 5년간
  • 희귀질환, 중증난치질환: 확진일로부터 5년간
  • 결핵: 산정특례 적용시작일부터 종료일까지
  • 중증치매: 확진일로부터 5년간 또는 연 60일(최대 120일)까지
• 적용 범위
  • 외래 또는 입원진료(질병군 입원진료, 고가의료장비(CT, MRI, PET) 사용, 약국 포함) 시 요양급여비용의 100분의 5(암, 중증화상), 100분의 10(희귀난치성질환)을 본인일부부담
  • 요양급여비용의 일부를 부담하는 항목만 해당(100% 전액본인부담금, 100% 미만 선별급여, 비급여 제외)

 

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9. 등록 신청 방법

1. 신청 구비서류
   • 의사가 발행한 "건강보험 산정특례 등록 신청서" 1부
2. 신청 방법
   • 해당 진료과목에서 신청서를 작성하여 건강보험공단 지사 또는 요양기관(EDI 대행)에 등록 신청
   • 건강보험(암)산정특례 등록 신청서
   • 건강보험(희귀, 중증난치, 중증치매)산정특례 등록 신청서
   • 건강보험(결핵, 중증화상)산정특례 등록 신청서
3. 중증치매 사전승인신청 (V810만 해당)
   • 중증치매 산정특례 등록 시 5년간 적용되며 연간 60일(최대 120일) 한하여 사용 가능
   • 산정특례 적용일자에 해당하는 기간별로 사전승인신청 필요
   • 중증치매 산정특례 사전승인(변경) 신청서
   사전승인은 진료 건별 신청하여야 함. 기본 60일은 "중증치매 산정특례 사전승인(변경) 신청서"를 작성하여 건강보험공단 지사에 직접 제출 또는 요양기관정보마당(전산) 신청 가능하고 연장 60일은 "중증치매 산정특례 사전승인(변경) 신청서"와 의사소견서를 작성하여 건강보험공단 지사에 직접 신청(전산 신청 불가).

10. 적용 범위 및 종료일

• 적용 범위
  • 심장질환 및 뇌혈관질환의 경우: 별도의 등록 절차 없이 병원측의 요양급여비 청구만으로 혜택 가능
• 종료일
  • 암, 희귀질환, 중증난치질환으로 확진된 날부터 30일(토요일, 공휴일 포함) 이내 공단에 등록 신청한 경우 확진일부터 5년
  • 중증화상환자는 확진일로부터 1년
  • 결핵은 2년 (단, 다제내성 등 결핵은 5년)
  • 중증치매는 2017.10.1.부터 5년
  • 중증치매(V810)은 연 60일(요건 충족 시 60일 추가 인정) 적용 가능
  단, 확진일부터 30일(공휴일, 토요일 포함) 경과 후 공단에 등록 신청한 경우, 공단에 신청한 당일부터 적용

11. 산정특례 재등록 기준

암

• 특례기간 5년 종료시점에 잔존암, 전이암이 있거나, 추가로 재발이 확인된 경우로서 암조직의 제거․소멸을 목적으로 수술, 방사선․호르몬 등 항암치료나 항암제를 계속하여 투여 중인 암환자로 종료예정일 1개월 전부터 신청 가능
• 암 재등록 시에도 암 산정특례 등록 기준을 충족해야 하며, 등록 기준 미충족 시에는 등록 기준 예외적용 기준을 충족하는 경우에만 재등록 가능

희귀질환, 중증난치질환

• 특례기간 종료시점에 등록된 희귀질환, 중증난치질환의 잔존이 확인되는 경우로서 해당 질환으로 계속 치료 중인 경우이며, 해당 질환의 등록기준을 충족하여야 함. 종료예정일 3개월 전부터 신청 가능 (재등록 신청일 기준 1년 이내 검사기록 인정-유전자학적 검사는 제외)

등록신청 방법, 적용범위

• 최초 신청과 동일

이상으로, 산정특례제도에 대한 상세한 설명이었습니다. 만약 추가적인 문의사항이나 궁금한 점이 있으시다면, 관련 기관이나 건강보험공단에 문의하여 자세한 안내를 받으시기를 권장합니다.